強迫症的情緒：你意識不到的搔癢，其實是身體的求救訊號
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有些念頭像觸感，指尖反覆摩擦同一處，直到那裡成了一道傷口。情緒，讓我們誤以為危險永遠存在，但它，早已消失了許久。
情緒藏在排列整齊的想法與行為裡。
強迫症（OCD）患者經常對強迫性的想法、衝動或圖像產生厭惡情緒，例如焦慮、恐懼和厭惡。這些厭惡情緒促使他們迴避某些情況，如不出門、不經過廟宇、避免講到某些字眼等，並採取強迫行為來因應引發的痛苦，防止預期中的災難發生。
依多年臨床觀察，強迫症背後的情緒，除了怕被懲罰、責備、感到羞愧、覺得自己道德不夠好，或害怕傷害到別人之外，還藏著一股不容易被看見的憤怒，那是一種「長期被控制」所累積出來的憤怒，也是對自己「長期無法掌控局面」的不安。更讓人感到悲傷的是，這份情緒往往說不清楚，卻又忍不住要為自己找理由合理化，形成一種糾結的矛盾感受，背後也反映出患者對自己有著過高的道德要求。
當這樣的情緒被一次次往心裡收，慢慢養成了「不斷關注自己」的習慣，腦中反覆檢視自己是不是又做錯了、是不是又有不好的念頭。這種向內看的習慣，心理學上稱作「自我參照」：簡單說，就是我們判斷一件事對不對，不是依據外面實際發生了什麼，而是依據內心的情緒或自己想像出來的畫面。久而久之，內心與外在現實之間就會產生強烈的落差感、不一致感。因此，強迫症患者的情緒不安，多數時候並不是外面真的發生了什麼令人不安的事，而是一種內在的感受；而這份內在感受，也很可能是童年經驗內化後的結果，在心裡養出了一位隨時準備審判自己的「內在法官」。
除了情緒本身，強迫症患者說出來的話，有時候也不是在「表達」感受，而是在「掩蓋」感受。舉例來說，有些患者會忍不住咒罵神明，聽起來很嚇人，但背後真正的情緒，其實是對父母的恐懼，以及那份始終得不到滿足的渴望。也有些患者表現得好像「沒有情緒」，說不出自己的感受，或只能講出「應該要有什麼感受」這種制式化的答案。這種長期壓抑表達的習慣，反而讓內心的矛盾越纏越緊，思考方式也變得越來越僵化，難以變通。
從童年經驗來看，不少患者的早期成長環境中，充滿了明顯或不容易察覺的敵意與控制，讓孩子的內心產生強烈的不一致感。當時年紀還小的他們，未必能意識到父母正在否定、控制自己（這也會影響孩子自主性的發展，之後我們會再另外寫一篇文章，談談成長歷程中的需求發展與創傷）。於是，孩子只能默默把真實的焦慮、羞愧與憤怒藏起來，漸漸發展出一套特定的認知模式——認為父母說的、做的才是「事實」，反而忽略、甚至不信任自己主觀的感受與想法。長期下來，這樣的模式會持續影響一個人在人際關係中的判斷方式，以及對情感的感受能力。這種童年時期的內外不一致，其實不只出現在強迫症身上，在許多其他身心症狀裡，也經常可以看到類似的痕跡。
強迫症的大腦迴路：不是意志力不夠
強迫症不是「想太多」或「太龜毛」，神經科學研究發現，患者在思考、情緒及行為相關的腦迴路上，確實存在明顯的異常。其中一條關鍵路徑，稱作「皮質-紋狀體-丘腦-皮質迴路」（CSTC迴路）。可以把它想像成大腦裡一條反覆迴圈的通路：一個念頭產生後，會在這條迴路裡不斷「跑」，路線會經過負責動作的感覺運動迴路（對應強迫行為）、負責認知判斷的迴路（對應強迫思考），以及負責情緒的迴路與邊緣系統（主要是杏仁核）。這也是為什麼強迫症常常「明知不合理，卻停不下來」，想法、情緒、行為三者，被鎖進了死亡迴圈裡，難以單靠意志力打斷。
另一個重要角色，是「預設模式網絡」（Default Mode Network, DMN），可以理解成大腦「發呆」時啟動的迴路。當我們沒有專心做某件事、放空或開始想著自己、回憶過去或計畫未來時，DMN就會運作起來。多項腦造影研究發現，強迫症患者在執行認知任務時，這個網絡常出現過度活躍或連結異常的現象，使得注意力更容易往內收，反覆停留在自己的念頭與感受上，形成前面提到的「自我參照」，也因此，強迫想法往往在「什麼都沒做」的空檔裡冒出來，而不是在忙碌時。
好消息是，研究也發現正念練習能夠影響DMN的活動與連結模式，這也是為什麼許多強迫症的治療會納入正念元素，透過額葉的注意力切換，短暫但頻繁地把注意力帶回當下，減少陷入DMN迴圈的時間。
強迫症常見的四種情緒
從大腦活化的區域來看，與情緒處理相關的部位：雙側杏仁核、右殼核、眼眶額葉皮質延伸至前扣帶回、腹內側前額葉皮質、顳中葉和左下枕葉皮質，在強迫症患者身上都出現活化增加的現象。研究也發現，強迫症患者比沒有強迫症的人對壓力更為敏感，需要花更多力氣調節情緒，尤其是當情緒與想法的表達被壓抑、負面情緒偏多，且認知較為僵化時。
有趣的是，這些情緒，患者自己未必意識得到。研究指出，即使一個人主觀上並不覺得害怕，杏仁核仍可能默默活化並引發生理反應。臨床上也常聽到強迫症患者形容：出現強迫想法與行為的當下「沒有情緒」，或更準確地說，沒有「感覺到」自己有情緒，只覺得「怪怪的」，需要做點什麼讓這股怪異感消失，卻怎麼也說不清楚那究竟是什麼感覺，只知道「還沒到位」。
這種說不清楚、只知道「還沒到位」的感覺，在學術上有一個名稱：非恰好性感受（Not Just Right Experience, NJRE）。Summerfeldt（2004）提出，強迫行為背後其實有兩種核心動機：一種是逃避傷害（harm avoidance），也就是前面談到的、害怕做錯事或造成傷害而產生的焦慮；另一種，則是這種「不完整、不恰好」的感受，覺得眼前的畫面、聲音或身體感覺就是「不太對」，即使說不出具體哪裡不對（Coles, Frost, Heimberg, & Rhéaume, 2003）。NJRE不像典型焦慮那樣指向一個具體的災難後果，它更像是一股持續的緊繃感，驅使人非得做點什麼，直到那份「不對勁」被安撫下來為止。
近年台灣的研究，也從「執行感」（sense of agency）這個角度切入來理解NJRE，也就是我們對「這件事是我自己做的」那份篤定的感覺。
呂宗穎（2014，國立臺灣大學心理學研究所）的研究發現，強迫特質越高、或正在經歷非恰好性感受的人，大腦內部用來比對「預期結果」與「實際結果」的機制（正演模型，forward model）可能有所缺損，導致即使外在給予提示線索，也難以增強他們「這是我自己做的」的確定感（參考 Aarts, Custers, & Wegner, 2005；Aarts, Wegner, & Dijksterhuis, 2006 關於促發與執行感的研究）。這或許能呼應臨床上常見的現象：即使已經檢查、清洗、確認了很多次，那份「確定感」依然遲遲無法出現，因為問題或許不在「有沒有做」，而在於大腦內部負責「核對」這件事的機制本身出了狀況。也因此，該研究建議，面對非恰好性感受型的強迫行為，處理其中的情緒感受，應該是治療的優先目標，而不只是在行為層次上不斷追求「做對」。
焦慮
焦慮是強迫症患者最常見、也最容易被談論的經驗。侵入性的想法以及過度懷疑，會讓人不斷懷疑某件事是否已經發生、正在發生或可能發生，內在因此產生焦慮，有時自己能察覺，有時察覺不到。強迫行為的出現，正是為了平息這股焦慮，但諷刺的是，強迫行為越頻繁，焦慮反而被餵養得越大。因此，練習的方向是去看見並描述焦慮，而不急著對它做出反應。
這裡要提醒一點：「不做出反應」是原則沒錯，但要留意自己的意圖。如果「不反應」的目的其實是想藉此解決焦慮，效果往往不會太好，因為此時注意力仍偷偷放在「這樣做能不能讓我不焦慮」上，而不是單純地陪伴當下。真正有力量的不反應，是把注意力放在「不反應」本身或其他事情上，而非執著於減焦慮的結果，正念練習或聚焦身體追蹤感官感受的經驗，都是常見的入手方式。
憤怒
強迫症患者對強迫想法或行為，往往一次又一次地抵抗，卻又一次又一次地屈服。在這樣的拉扯裡，會因為無法控制自己而感到無能為力，憤怒常常就在這時候浮現，有時還伴隨著失落感。臨床觀察也指出，當羞愧感被觸發，或強迫儀式行為被他人打斷時，患者較常在無意識中把羞愧感轉化成憤怒表現出來，憤怒有時候，其實是羞愧的偽裝。
悲傷
強迫想法與行為佔據了生活大部分時間，使得人際關係、日常活動都難以正常運作，這種持續的疲憊無力感，讓人感到悲傷。也有可能是當強迫行為始終無法有效控制局面時，那種無能為力，轉為悲傷與失落。在過度悲傷的狀態下，也可能引發較極端的因應行為，如傷害自己或整天把自己關在房間裡，若出現這類情況，建議及早尋求專業協助。
羞愧與內疚
有些強迫症患者，會因為自己出現負面的強迫想法而感到內疚，一方面清楚知道那只是想法，一方面卻又忍不住相信自己「真的這樣想」甚至「已經做了」，例如深信自己不小心碰到他人身體的私密處。也有患者是因為自己的症狀為家人或伴侶帶來負擔，而感到內疚。
值得留意的是，內疚有時會逐漸演變成一種對自我的定論，不再只是「我做了不好的事」，而是「我就是這樣的人」。例如反覆相信自己觸碰了他人身體、讓對方不舒服，久而久之開始懷疑自己是不是有性方面的問題，或擔心別人會覺得自己是性變態，進而產生更深的羞愧感。
羞愧，往往是強迫症裡最容易被忽略、卻也最會讓人選擇隱藏症狀、遲遲不願求助的一種情緒。特別當患者本身道德標準較高時，這種羞愧感會更加強烈。
情緒裡隱含的三種狀態
除了四種常見情緒，我們也可以從三個角度，理解強迫症情緒背後更深層的運作方式。
述情障礙：說不出口的感受
也許你曾經這樣：我的感受是什麼？為什麼我總是無法說出感受？ 在《心靈的傷，身體會記住》談到：「經常被身體感覺的源頭攻擊，卻又有意識地切斷這源頭，便會造成述情障礙。」簡單來說，當一個人習慣性地切斷自己與身體感覺的連結，情緒調節就會出現困難，長期累積的壓力進一步影響自律神經、呼吸與消化等生理系統，最終可能演變成心身症狀。
述情障礙的核心，其實就是「情緒意識」出了狀況，並進一步牽連到依附關係與人際互動的品質，主要有以下四種樣貌：
無法區分內在情緒：難以辨識與描述主觀感受，也難以分辨情緒與身體感覺的差異。譬如心裡不舒服時，分不清究竟是害怕還是憤怒。
難以言語表達情緒：長期壓抑或缺乏表達情緒的練習，使得表達變得困難，即使面對最親近的人也一樣。
缺乏內在幻想力：認知缺乏彈性、想像力受限，難以忍受模糊不明的感覺與想法，但這種僵化又沒有明確標準可依循。例如反覆檢查門鎖,靠「次數」來確認是否鎖好，但究竟哪一次才算數並沒有標準，於是不斷循環。
外在導向型思考模式：注意力習慣放在外在或具體事物上，很難停留在抽象或感受層面。
在強迫症患者身上，最常見到前三種內在狀態，而秩序、宗教、性相關的強迫症，與情感表達不能的關聯性又更為明顯。
焦慮敏感性：害怕的不是壓力，是焦慮本身
你對焦慮敏感嗎？焦慮敏感性指的是我們面對焦慮情緒時的反應方式，有些人對焦慮不太有感覺，有些人卻對這股感覺特別敏感。當敏感度越高，就越容易相信焦慮會在生理、心理或社交層面上帶來傷害。
先分清楚兩個相近的概念。「特質焦慮」是指一個人習慣把外在環境評估為威脅的傾向，傾向越高,越容易把環境視為危險。而「焦慮敏感性」則更進一步，它害怕的不是外在壓力本身，而是「焦慮這種感覺」本身。也就是說，焦慮敏感性越高，越難忍受焦慮存在的當下，就越想立刻做點什麼來讓它消失。
這兩種都跟強迫症有關。特質焦慮越高，強迫想法會更發散到環境每個東西，強迫行為可能也會變動或發散貨。而焦慮敏感性與強迫症症狀糾纏在一起的原因：敏感度升高，讓人更難體驗、忍受與焦慮相關的身體感覺，進而可能讓強迫症狀變得更嚴重。順帶一提，「後設認知」(對自己思考歷程的覺察力)在這裡扮演緩衝的角色，透過後設認知的練習，可以減緩特質焦慮或焦慮敏感性對強迫症的影響，也能直接緩解症狀，而正念練習正是一種鍛鍊後設認知的方式，這也是為什麼多項研究都支持正念對強迫症有幫助。
痛苦耐受性：身體或許比你以為的更能承受
痛苦耐受性，指的是一個人能忍受負面情緒的程度。多數強迫症患者會認為自己無法忍受焦慮或不安，於是拚命想避開或消除這些感覺，結果反而更深陷在症狀裡。
那麼痛苦耐受力可以培養嗎？答案是可以。有趣的是，研究發現強迫症患者對「身體上的痛苦」的耐受度，可能反而高於一般人。這帶出一個實用的方向，把抽象、難以掌握的情緒，轉化成具體的身體感覺，會是一個有效的切入點。
把情緒帶進治療：從身體開始
負面情緒雖然可能讓強迫症變得更嚴重，但換個角度，我們也可以借力使力，把它變成治療裡的助力。強迫症治療中，覺察並辨識「觸發因子」，進而改變對它的思考方式與行為反應,是相當重要的一環。通常觸發因子一出現，情緒就在裡頭隱隱騷動，我們會很快地做出強迫行為去抵抗它，試圖消除或避開那股負面感覺。但對觸發因子而言,最重要也最有效的做法其實是「接納」，只是，這往往也是最不容易做到的一步。還記得前面提到的焦慮敏感性嗎？大腦迴路的異常，讓我們對情緒過度敏感、難以忍受。幸好神經具有可塑性，只要持續練習，迴路是有可能改變的。
我慣用的方式，是把抽象的情緒轉換成身體感覺或一個可觸碰的物體，去接納「身體感覺」，而不是直接去接納「抽象情緒」。越具體、越能觸碰到，我們就越有可能真正感受並接納它。舉例來說，當焦慮出現時，試著去感受一下，把這份焦慮想像成握在手中的東西，或想像它變成一顆球握在掌心。去感覺看看哪一種方式讓你更能貼近焦慮、接納它的存在。
最後，在強迫症的治療裡，情緒總是喜歡藏在整齊排列的想法與行為之中。透過認知層面的探索，我們可以追溯想法從何而來、它是如何被建構成一個故事,進而重新調整內在的信念。在行為層面，則是一種神經可塑性的練習。我常說,我們來「騙騙大腦」吧！透過反覆的練習，讓大腦以為危險已經不見了，雖然，那份危險其實早就不存在了。
參考文獻
Aarts H., Custers, R., & Wegner, D. M. (2005). On the inference of personal authorship: enhancing experienced agency by priming effect information. *Consciousness and Cognition, 14*(3), 439-458.
Aarts, H., Wegner, D. M., & Dijksterhuis, A. (2006). On the feeling of doing: dysphoria and the implicit modulation of authorship ascription. *Behaviour Research and Therapy, 44*(11), 1621-1627.
Coles, M. E., Frost, R. O., Heimberg, R. G., & Rhéaume, J. (2003). "Not just right experiences": perfectionism, obsessive-compulsive features and general psychopathology. *Behaviour Research and Therapy, 41*(6), 681-700.
Summerfeldt, L. J. (2004). Understanding and treating incompleteness in obsessive-compulsive disorder. *Journal of Clinical Psychology, 60*(11), 1155-1168.
呂宗穎（2014）。《強迫特質與非恰好性感受對執行感的影響》（碩士論文）。國立臺灣大學心理學研究所。https://doi.org/10.6342/NTU.2014.01234
貝塞爾．范德寇（Bessel van der Kolk）著，劉思潔譯（2017）。《心靈的傷，身體會記住》。台北：大家出版。
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